社区医院无需选择直接就医、医保电子凭证投入使用、困难人群应保尽保……2021年，在市委市政府的领导下，市医保局牢牢把握“小单位大事业、小机构大民生、小切口大改革”的职能特点，聚焦首都功能定位，坚持人民至上，对标全方位全生命周期为人民健康提供基本保障的初心使命，积极融入新发展格局，适应新发展阶段对医保工作新要求，完善医保制度，持续深化改革，坚持守正创新，狠抓基金监管和精细化管理，率先探索在紧要处落好“子”，推动首都医疗保障事业迈上高质量发展新台阶。

深化医改 带给医患双方更多获得感

首都医改是一道重大民生课题。2021年，本市深化医改坚持以增进人民福祉为出发点，普惠性、兜底性民生保障项目相继推开，不断提升市民获得感，提高医护人员积极性，铺就了一条惠及全体市民的健康幸福之路。

在完善基本医疗保险政策方面，医保部门研究出台本市深化医疗保障制度改革实施方案，研究新业态从业人员参加职工医保相关政策，落实三孩政策生育保险待遇，及时足额给付生育医疗费用和生育津贴等。市医保局还针对婴幼儿医疗费用报销推出新的改革方案，自2021年12月25日起，父母一方为本市户籍的出生六个月内婴幼儿，发生的住院医疗费用，个人只需缴纳自付费用，无需全额垫付医疗费用。这些措施切实让市民感受到医保改革的实惠。

完成第四、五批国家组织药品集中采购和京津冀首批药品联合带量采购中选结果在本市落地实施，药品数量共计116种，药价平均降幅超过50%。同时完成第一、二、三批112种国家集采协议到期药品接续工作，进一步巩固改革成果，让百姓持续享受质优价廉的药品。在本市落地实施了国家组织冠脉支架集中带量采购中选结果，冠脉支架平均降幅超过90%。牵头组织并完成京津冀冠脉扩张球囊带量采购工作，平均降幅超过90%，预计节省费用超过3亿元。中选结果涵盖医疗机构临床常用的主流产品，大幅降低了采购价格，让患者、医院及医务人员切实享受到了医用耗材改革成果。

同时，推进医保目录动态调整，将国家新增的346种常规药品和221种国家谈判成功药品纳入报销目录。日前，本市企业共有49种药品通过谈判纳入全国医保药品报销范围。更多药品进入医保报销目录，让老百姓得到了更完备的健康保障。

另外，继续推进长期护理保险制度试点。自2020年11月份在石景山全区推行长期护理保险全流程、全要素试点以来，截至2021年11月底，共有42.2万人参保，3103人享受待遇。在学习借鉴其他试点城市经验、总结石景山试点工作的基础上，已形成《北京市长期护理保险制度扩大试点实施意见》及相关配套文件，为在全市范围推开奠定了基础。长期护理保险工作的推进是北京医保为解决人口老龄化问题的主动作为，显著减轻了失能人员家庭照护负担和经济负担。

在推进医疗服务价格动态有序调整方面，2021年对近2000项医疗服务价格项目进行规范调整及动态修订，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理需要。

为进一步促进定点医疗机构和定点零售药店管理的规范化，更好地服务群众，2021年11月24日，市医保局出台《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《北京市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，新政于2022年1月1日正式施行。此后，本市定点医疗机构类型将进一步扩增，且进行动态评估调整，监管将更加严格，使市民参保就医更加便捷。

完善体系 为市民提供多层次医疗保障

随着经济社会的发展，人们收入水平不断提升，对医疗保障的需求也越来越多样化。为促进多层次医疗保障体系发展，有效缓解人民群众高额医疗费用负担，2021年市医保局加快推动多层次医疗保障体系建设。

会同市金融局、北京银保监局，支持商业保险公司开发了与本市基本医疗保险相衔接的“北京普惠健康保”，这是目前本市唯一一个城市定制型普惠性商业保险。该产品与本市基本医疗保险紧密衔接，投保门槛低、价格亲民、保障全面，既往症患者也可参保。保费195元，最高保障金额300万元，涵盖医保目录内个人自付费用、目录外住院自费费用及100种海内外特药用药费用。截至2021年9月30日投保截止，全市投保人数达300余万人。

在建设完善本市多层次医疗保障体系过程中，市医保局更加重视医疗救助兜底保障作用。继续做好免缴人员参保工作，确保困难人群应保尽保。2021年前三季度，累计救助13万人次，救助金额2.25亿元。

充分发挥医保部门职责，全方位支持新冠肺炎疫情防控和企业减负。将职工医保单位缴费比例由10.8%降至9.8%，减轻企业负担110余亿元，为进一步稳企业保就业做出贡献。同时，对定点医疗机构实行疫情减收补偿政策，按2019年医保总额标准扣除未发生药品、耗材费用后全部留用，有效弥补了医疗机构疫情影响造成收入缺口。

因疫情防控需要，市民进行新冠病毒核酸检测需求越来越大，市医保局接连推动检测项目价格6次动态调整。自2021年12月11日起，全市公立医疗机构新冠病毒核酸检测单样本价格由58元降低至35元/次，5样本、10样本混合检测价格同步由每样本18元、13元统一降低至8元。

多层次医疗保障体系建设，为市民提供了更加完备的保障，显著提升了老百姓的幸福感、获得感和安全感。

提质增效 实现数据多跑路，群众少跑腿

医保更便利，保障更有力。2021年以来，市医保局采取多项有力措施，推动医保管理和服务提质增效。

在全国率先实现全人群、全定点、全业务医保电子凭证就医结算，同时支持民生卡及第一、二代社保卡就医结算。

2021年7月，全市2200多家定点社区卫生服务机构对所有参保人员全面放开，无需选择可直接就医，极大方便了群众就医看病。

2021年10月4日上线的北京城镇职工医保定点医院自助变更业务，也赢得市民一致点赞。参保人员个人可以在“医保北京”公众号、“北京市社会保险网上服务平台”自主办理变更业务，改变了以往变更医院周期长、程序复杂的情况。

“一老一小”群体参保缴费更便捷。在以往银行批量扣款、银行柜台缴费等方式下，又新增了银行APP查询缴费方式和电子税务局实时扣款缴费方式。市医保局还大力推进医保经办服务改革，城乡居民医保经办业务延伸至乡镇(街道、地区)便民服务中心，群众在家门口就可以完成参保手续。

为进一步方便“免缴人员”参保，市医保局与困难群体各主管部门密切配合，通过优化经办流程、认定即享待遇、协同兜底保障等举措，建立“联网通办”工作机制，在全国率先将“免缴人员”身份认定、办理参保、制发社保卡三个流程合三为一。2021年，免缴人员仅需在身份认定申请登记时，填报个人参保状态和有无其他医疗保障等信息，之后即可由免缴人员主管部门认定其身份并办理参保手续。

在全国较早启动了互联网复诊定价、报销及网上结算工作，并开创性地开展了社区卫生服务机构送药上门服务。医保定点医疗机构开展的互联网诊疗复诊服务均可纳入医保范围。定点医疗机构为患者提供互联网复诊服务时，先对患者进行电子实名认证，发生的“互联网复诊”项目可在线实时分解、即时结算。患者凭在线医生开具的处方，经定点医疗机构确认后可自行选择到定点医疗机构取药、到定点零售药店取药或药品配送上门服务，三种方式在取药时均可持卡实时结算。

2021年底，本市医疗保障信息平台在未影响参保人员就医结算的情况下实现“无感”切换、上线运行，目前信息平台运行平稳。随着“网上办”“码上办”，免缴人员手续“一站式”办理、网上诊疗网上报销结算等一系列便捷服务举措陆续实施，将进一步提升首都百姓对北京医保的满意度。

异地就医费用结算一直是老百姓关注的话题，也是医保精细化管理的一项重要内容。本市简化异地就医备案流程，推行网上办、掌上办，通过全国医保信息系统联网，实现的跨省异地就医费用“结算即报”，减轻参保人员负担。截至2021年11月底，全市2075家定点医疗机构实现跨省异地就医门诊直接结算，245家二级以上定点医疗机构全部开通异地结算业务。累计与全国其他省市门(急)诊直接结算112.71万人次，医疗费用3.8亿元。京津冀三地累计开通4558家定点医疗机构实现门诊直接结算，三地居民就医更加便捷。

日前，本市试点基本医疗保险门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作已正式上线运行。2021年12月初，来自青海省的1名异地参保人员在中国医学科学院肿瘤医院直接结算成功，有效减轻了个人资金垫付压力。

需要注意的是，全国各统筹地区门诊慢特病范围存在差异，参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病需依据参保地医保规定确定。目前，北京参保人员高血压、糖尿病治疗费用已纳入普通门诊报销范围，在办理异地就医备案手续时，无需申请高血压、糖尿病的病种备案，相关治疗费用可继续按原规定报销。正在进行恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗的北京参保人员，如有跨省直接结算需求，需办理异地就医特殊病种备案。

强化监管 守护好群众每一分“保命钱”

医保基金是人民群众的“保命钱”，关乎人民最关心最直接最现实的利益。做好医保基金监管工作，必须以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医保基金的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。

2021年，市医保局持续强化法治保障，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。完善制度体系，扎牢织密基金监管制度。制定了行政执法三项制度，明确了自由裁量基准以及基金监管中发现争议问题的处理流程。建立风险防范预警提示长效机制，联合市人力资源社会保障局建立违法线索移送机制、监督检查联席会议制度和联合监督检查机制；和市卫生健康委等七部门建立联席会商制度；和公安机关建立完善案件移送制度、信息共享制度、联合执法工作站；联合市检察院建立“行政+刑侦+司法”联席工作会，推动行刑衔接和反向移送工作；建立市区衔接工作机制，明确职责边界；与市公安局等八部门对10家定点医疗机构开展了联合执法检查。

强化基金监管，构建立体式医保基金监管格局。聚焦医保基金使用监督管理，坚持定点医药机构监督检查全覆盖，同步整治“三假”欺诈骗保问题，开展基金监管存量问题“清零行动”。对11家基金申报数据异常的区属定点医疗机构进行飞行检查，追回违规问题金额2535.96万元。加强医保行政执法。截至2021年11月底，欺诈骗保案件立案39起，对1家定点医疗机构、23名个人给予行政处罚共计117万余元。推动智慧医保创新竞赛成果转化，实施智能基金监管。完成业务监控子系统定制开发、数据分析及稽核检查系统的开发集成，形成定制违规数据表单，建立智能监控模型，为基金监管提供精细化分析支持。

下一步，市医保局将继续完善创新基金监管方式。采用定点医疗机构自查、各区互查、配合国家飞行检查、社会监督员参与监督、委托会计师事务所开展专项审计等方式，坚持监督检查全覆盖，形成立体化、全方位基金监管体系。继续开展经办机构专项审计，开展重点和专项执法行动，推动联合执法行动常态化，加强行政执法协作，严厉打击欺诈骗保行为。

当2022新年第一缕阳光照亮苍穹，首都医保事业也将开始落笔新的一页。

深化改革，推动医疗保障体系更加健全完善。推进门诊统筹改革，实现个人账户封闭管理定向使用，推动长期护理保险在全市范围试点。继续开展医疗服务价格改革，持续完善医药阳光采购工作。落实好国家待遇清单制度。继续推进医保药品和服务目录调整。

狠抓管理，打造可持续现代化的医保治理模式。构建全市统一的医保管理工作体系，持之以恒保持基金监管高压态势。持续深化医保支付方式改革，完善定点医药机构动态调整。

关注民生，完善公平统一的多层次医保体系。继续支持做好“北京普惠健康保”。持续做好新冠肺炎疫情防控医疗保障。健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善免缴人员应保尽保机制。

精细服务，推动医保服务更高效便捷。建立全国统一的医保信息平台，全力提升医疗保障信息化水平，持续推进医保政务服务水平，扎实推进异地就医直接结算。

新的一年，首都医保部门将以更加坚决的态度、更加精准的思路、更加务实的举措，埋头苦干、笃行不怠，用心用情用力解决好群众关心的医疗保障热点难点问题，努力取得新进展新突破新成效，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，以更加丰硕的成果迎接党的二十大召开。

责任编辑：赵廷举 赵金霞